JACC 

Nov 14, 2016

Впервые опубликованы результаты недавно завершившегося открытого рандомизированного, контролируемого многоцентрового исследования двух стратегий лечения ривароксабаном или антагонистом витамина К у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству PIONEER AF-PCI.

Основанием для исследования явилась распространененность фибрилляции предсердий среди пациентов, подвергающихся ЧКВ. Ранее доказано, что двойная антиагрегантная терапия у этих пациентов снижает риск тромбоза стентов, антикоагулянтная терапия  уменьшает риск тромбоэмболических событий. В настоящее время этим пациентам рекомендована «тройная» терапия: комбинация двойной антиагрегантной терапии и варфарина. Однако данная тактика сопровождается увеличением частоты тяжелых кровотечений, которая достигает 2,2% в течение первого месяца и 4-12% в течение года.

Целью исследования явилась оценка  трех стратегий антикоагулянтной\антиагрегантной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ)

Дизайн исследования: рандомизированное параллельное, стнадартизированное (тип ингибитора P2Y12 рецепторов и длительность двойной антитромботической терапии) Пациенты рандомизировались  в следующие группы:

Группа 1: Ривароксабан 15 мг (10 мг при клиренсе креатинина 30-50 \мин)

Ежедневно плюс терапия ингибитором P2Y12в течение 12 месяцев (n = 709).  Данная тактика была ранее изучена в ходе исследования WOEST.

Группа 2: Ривароксабан 2,5 мг дважды в день в сочетании с двойной антиагрегантной терапией в течение 1, 6 или 12 месяцев (n = 709). После истечения 1 или 6 месяцев двойной антиагрегантной терапии пациент получал ривароксабан 15 мг в день в сочетании с малой дозой аспирина. Данная тактика изучена ранее в ходе исследования ATLAS-ASC 2 TIMI-51.

Группа 3: Стандартная терапия варфарином в сочетании с двойной антиагрегантной терапией в течение 1, 6 или 12 месяцев (n = 706). После истечения 1 или 6 месяцев двойной антиагрегантной терапии пациент получал варфарин в сочетании с малой дозой аспирина.

Длительность двойной антиагрегантной терапии в группах определялась врачом.

Количество включенных пациентов 2124.

Длительность наблюдения 12 месяцев, средний возраст 70 лет, 25% составили женщины. Критерии включения: пациенты старше 18 лет с недавним ЧКВ.

Критерии исключения: инсульт или транзиторная ишемическая атака,

желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 12 месяцев, клиренс креатинина менее 30 в мин, гемоглобин менее 10 г\дл.

Среди пациентов 12% имели инфаркт миокарда  с элевацией сегмента  ST, 19% инфаркт без элевации сегмента ST, 21%  - нестабильную стенокардию.

P2Y12 ингибиторы исходно получали : клопидогрель 93% пациентов, прасугрель 2%, тикагрелор 5%.

Тип стента: покрытый стент имплантирован 65% пациентов, голометаллический 33%.

Основные показатели (исходы):

Первичная конечная точка -  клинически значимое кровотечение, отмечена у 16.8% пациентов 1 группы, 18% второй группы и 26,7% пациентов третье группы. (отношение рисков [HR] 0.59, p < 0.001 в группах 1 и 3; HR 0.63, p < 0.001 для групп 2 и 3).

Результаты были аналогичными во всех подгруппах пациентов.

Дополнительные показатели (исходы):

Крупные кровотечения: 2.1% в группе 1, 1.9% в группе 2, 3.3% в группе 3 (различия недостоверны)

Значительные кардиальные события: 6.5% в группе 1, 5.6% в группе 2, 6.0% в группе 3 (различия недостоверны)

Тромбоз стента: 0.8% в группе 1, 0.9% в группе 2, 0.7% в группе 3 (различия недостоверны)

Тромбоз стента в группе 2, получавшей двойную антиагрегантную терапию 1 месяц – 1.9%, 6 месяцев – 1,7%, 12 месяцев – 0%.

Тромбоз стента в группе 3, получавшей двойную антиагрегантную терапию 1 месяц – 1,1%, 6 месяцев – 0,4%, 12 месяцев – 0,8%.

Смертность от всех причин или повторная госпитализация:  35% в группе 1, 32% в группе 2, 42% в группе 3 (HR 0.79, p = 0.008 для групп 1 и 3, HR 0.75, p = 0.002 для групп 2 и 3)

Результаты:

Среди пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергавшихся ЧКВ, стратегия лечения с использованием ривароксабана привела к меньшей частоте клинически значимых кровотечений (по критериям TIMI), по сравнению с применением варфарина.

Однако частота крупных кровотечений не различалась во всех трех группах. Частота значительных кардиальных событий, включая тромбоз стента, не различалась между группами. Частота смерти от всех причин или повторная госпитализация была ниже при использовании ривароксабана, по сравнению с варфарином.

В заключение авторы отмечают, что в настоящее время имеется целый ряд доказательств, свидетельствующих о том, что безопаснее лечить пациентов с повышенным риском кровотечений антикоагулянтом (варфарин изучен в WOEST, ривароксабан в PIONEER AF-PCI) в сочетании с монотерапией клопидогрелем.