2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia./ Ulf Landmesser, M John Chapman, Jane K Stock et al.
На основании имеющихся на настоящий момент данных доказательной медицины ингибиторы PCSK9 следует назначать:
1. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями очень высокого риска, у которых сохраняется повышенный уровень ЛПНП, несмотря на максимально переносимую дозу статина с или без эзетимиба;
2. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска, которые не переносят терапию как минимум тремя различными статинами и у которых повышен уровень ЛПВП;
3. У больных семейной гиперхолестеринемией (СГХС), не имеющих клинического диагноза атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, у которых отмечается высокий сердечно-сосудистый риск и значительно повышен показатель ЛПНП, несмотря на максимально переносимую дозу статина и терапию эзетимибом.
Первым подходом к терапии таких пациентов должна быть статинотерапия, при недостижении целевого уровня ЛПНП, целесообразно добавить к терапии эзетимиб (селективный ингибитор абсорбции холестерина). Такая комбинированная терапия обычно приводит к дополнительному снижению уровня ЛПНП на 19–23%, однако этого может быть недостаточно для пациентов очень высоко риска (им требуется снижение уровня более чем на 50% для достижения таргетного уровня ЛПНП).
СГХС устанавливается на основании критериев Dutch Lipid Clinic Network (они включают указание в анамнезе семейной или персональной истории ранней атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, наличие сухожильных ксантом или роговичной дуги и повышенный уровень ЛПНП с или без генетического компонента).
У пациентов с гетерозиготной СГХС, которые не получают терапию, сердечно-сосудистый риск повышен в восемь раз и более. Обращает на себя внимание, что, несмотря на длительную высокодозовую терапию статинами, у асимптомных пациентов с СГХС сохраняется повышенный риск прогрессии атеросклеротических бляшек.
Выбор терапии у больных СГХС основан на уровне ЛПНП и наличии дополнительных факторов риска. Учитывая данные недавно опубликованного исследования SAFEHEART, рекомендуют назначать терапию ингибитором PCSK9 у пациентов с уровнем ЛПНП >4,5 ммоль/л (180 мг/дл), несмотря на максимально переносимую дозу статина плюс эзетимиб и пациентам с уровнем ЛПНП >3,6 ммоль/л (140 мг/дл) при наличии дополнительных факторов риска.
У всех больных СГХС целесообразно оценивать дополнительные факторы риска:
– сахарный диабет с поражением органов мишеней (к примеру, протеинурией);
– показатель липопротеина апоА >50 мг/дл;
– серьезные факторы риска (курение, гипертензия ≥160 и 100 мм рт. ст.); возраст >40 лет без терапии;
– ранний дебют атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии (мужчины <55 лет, женщины <60 лет).
Подробно рассматривается алгоритм мониторинга ЛПНП на фоне гиполипидемической терапии.
Ответ на терапию должен быть оценен на четвертой неделе. Как минимум необходимо определение уровня ЛПНП.
Необходимо помнить, что существуют несколько причин недостижения целевого уровня ЛПНП: фармакогенетические особенности, неспособность переносить адекватную дозу препарата и отсутствие приверженности лечению.
Следующим шагом является добавление к статину эзетимиба. Через четыре недели комбинированной терапии необходимо вновь оценить уровень ЛПНП и при отсутствии адекватного ответа на терапию рассмотреть возможность добавления ингибитора PCSK9.
У пациента, начавшего терапию ингибитором PCSK9, необходимо оценить ответ на терапию (уровень ЛПНП) через две недели после первой инъекции как при введении препарата один раз в месяц, так и один раз в две недели (перед следующей инъекцией).
Согласно результатам исследований, после однократной инъекции алирокумаба или эволокумаба полное подавление PCSK9 происходит очень быстро и снижение ЛПНП отмечается на 11–15-й день.
В рекомендациях отмечается, что ответ на терапию аналогичен при различных режимах терапии: алирокумаб (75/150 мг каждые 2 недели) и эволокумаб (140 мг каждые 2 недели или 420 г 1 раз в месяц).
Источник: Eur Heart J. 2017 Oct 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx549