11–15 ноября 2017 года в Анахайме (Калифорния, США) состоялся очередной ежегодный конгресс Американской ассоциации сердца (American heart Association). Конгресс входит в число пяти самых крупных международных кардиологических научных мероприятий.

Конгресс Американской ассоциации сердца знаменит тем, что на нем представляются новые рекомендации или пересмотр имеющихся рекомендаций. Этот год не стал исключением. Одним из главных событий конгресса было представление нового пересмотра классификации артериальной гипертензии (АГ).

В частности, в новом документе внесено изменение в классификацию АГ, касающееся уровней систолического артериального давления (САД) 130–139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80–89 мм рт. ст., которые теперь классифицируются как АГ 1-й степени. В обновленном руководстве также указаны новые целевые значения АД для пациентов, получающих лечение АГ: 130/80 мм рт. ст. Клинические рекомендации опубликованы в Journal of the American College of Cardiology и в журнале AHA journal Hypertension. (Hypertension 2017; HYP.0000000000000066 Originally published November 13, 2017).

Классификация АГ в клинических рекомендациях 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines

Еще одним актуальным направлением конгресса Американской ассоциации сердца является представление результатов завершившихся крупных клинических исследований. Ниже приводится краткое содержание актуальных и широко обсуждаемых проектов.

Результаты исследования FOURIER 

 В первый анализ было включено 3642 пациента с заболеваниями периферических артерий. По результатам оказалось, что применение эволокумаба (ингибитор PCSK9) достоверно снижает риск достижения первичной конечной точки – комбинации сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии или коронарной реваскуляризации. В отдельном анализе данного исследования авторы проанализировали данные 22 351 пациента с перенесенным ОИМ. Было выявлено, что у пациентов с недавно перенесенным ОИМ, несколькими перенесенными ОИМ в анамнезе или с остаточным многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий отмечается повышение риска основных сосудистых событий на 34–90%. К тому же у данных пациентов отмечалось значительное снижение относительного риска (на 21–30%) и абсолютного риска (на 2,6–3,4% в течение трех лет) при интенсивном снижении уровня холестерина ЛПНП с помощью применения эволокумаба.

Результаты исследования PRAGUE-18

 В исследование было включено 1230 пациентов, которым после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) назначалась двойная антитромбоцитарная терапия с применением либо тикагрелора, либо прасугреля. К первому году наблюдения не было выявлено достоверных различий между двумя препаратами в отношении первичной клинической конечной точки (разницы не было и к седьмому дню) – комбинации повторного ОИМ, ургентной реваскуляризации индексной артерии, инсульта, кровотечения, требующего гемотрансфузию, а также более продолжительных сроков госпитализации. Так, к 12-му месяцу наблюдения первичной конечной точки достигли 6,6% группы прасугреля и 5,7% группы тикагрелора (р=0,93). Вторичные данные анализа показали, что переход с более мощного ингибитора P2Y12 на клопидогрель не приводит к повышению риска ишемических событий в течение года как минимум у пациентов низкого риска. У пациентов, которые после выписки начали принимать клопидогрель, не отмечалось повышения риска ишемических событий, по сравнению с пациентами, которые продолжили принимать прасугрель или тикагрелор. Оказалось, что как риск ишемических событий, так и кровотечений был достоверно ниже (57% снижение риска, р=0,024 и 58% снижение риска, р=0,001 соответственно) у пациентов, которые по экономическим причинам перешли на клопидогрель. По словам авторов, это объясняется их исходно низкими рисками. Если переход на клопидогрель происходил по другим причинам (например, непереносимость тикагрелора либо прасугреля), то и в данном случае у пациентов исходно высокого риска риск достижения первичной конечной точки возрастал в три раза.

Результаты исследования HOPE-Duchenne

По результатам исследования оказалось, что применение клеточной терапии CAP-1002 может уменьшать размеры рубцовых изменений миокарда у пациентов с мышечной дистрофией Дюшена. В исследование были включены 25 пациентов с мышечной дистрофией Дюшена. Средний возраст больных составил 17,8 лет. Пациенты были рандомизированы в группу стандартной медикаментозной терапии + клеточной терапии CAP-1002 или в группу стандартной медикаментозной помощи. Результаты продемонстрировали, что к шестому месяцу наблюдения было отмечено уменьшение размеров рубцовых изменений миокарда на 5% у пациентов, которым вводилась Cap-1002, по данным МРТ по сравнению со стандартной помощью. Отмечается, однако, что полученные различия не достигли статистической значимости (р=0,09). По словам авторов, несмотря на это, полученные результаты являются крайне важными, исходя из того, что у пациентов с данной патологией со временем отмечается прогрессирование размеров рубцовых изменений. По словам авторов, функции скелетной мускулатуры и миокарда у данной популяции будут первичной конечной точкой запланированной второй фазы двойного слепого плацебо-контролируемого исследования HOPE-2, старт которого ожидается в начале 2018 года. В комментариях к результатам отмечается, что полученные данные не продемонстрировали статистически достоверной пользы клеточной терапии. Следовательно, на сегодняшний день нет данных в пользу того, что данная крайне недешевая терапия действительно работает. Следовательно, есть потребность в проведении более крупных исследований, которые бы четко дали ответ на вопрос, работает ли данный подход вообще, а если да – то у каких пациентов.

Результаты исследования PROPEL

Результаты исследования свидетельствуют о том, у пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) упражнения на беговой дорожке под контролем медицинского работника могут улучшать показатели дистанции ходьбы, в то время как применение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), как изолированно, так и совместно с физическими упражнениями, не показало преимуществ. Авторы включили в исследование 210 пациентов с ЗПА, которых рандомизировали в 4 групы: 1) физических упражнений + введения ГМ-КСФ (n=53); 2) изолированных физических упражнений под контролем медицинского работника (n=53); 3) введения ГМ-КСФ (n=53); 4) группу обучающего контроля + плацебо (n=51) . Занятия на беговой дорожке под контролем проводились три раза в неделю на протяжении шести месяцев. Обучающий контроль представлял собой еженедельные образовательные лекции, проводимые клиницистами на протяжении шести месяцев. По результатам исследования к 12 неделе оказалось, что упражнения+ГМ-КСФ достоверно не повышали дистанцию 6-минутной ходьбы по сравнению с изолированным проведением физических нагрузок (средняя дистанция -6,3 м [95% ДИ, -30,2 – +17,6; р=0,61) или с изолированным применением ГМ-КСФ (средняя разница +28,7 м [95% ДИ, +5,1 – +52,3]; р=0,052).

Результаты исследования ALLSTAR

По результатам предварительного анализа нового исследования оказалось, что клеточная терапия CAP-1002 по сравнению с плацебо не приводит к уменьшению размеров постинфарктного кардиосклероза у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), к шестому месяцу после процедуры. В исследование были включены 142 пациента с ОИМ в анамнезе, которые были рандомизированы в группу однократного введения CAP-1002 (25 млн аллогенных клеток кардиосфер) или плацебо. Терапия назначалась пациентам в промежуток времени от 30 дней до 12 месяцев после перенесенного ОИМ. Результаты анализа показали, что не было достигнуто ни одной первичной конечной точки безопасности, а первичная конечная точка процента изменений зоны инфаркта по данным МРТ сердца в двух группах была одинаковой. По словам авторов, были получены данные касательно пользы терапии нескольких вторичных конечных точек эффективности. Так, было выявлено статистически достоверное снижение показателя конечно-диастолического объема левого желудочка в группе терапии по сравнению с плацебо. Также авторы выявили четкую тенденцию, не достигшую, однако, статистической достоверности, в уменьшении конечно-систолического объема левого желудочка в группе клеточной терапии.

Результаты исследования REDUCE-LAP HF

У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) терапия с помощью установки межпредсердного шунтирующего устройства может снижать уровень давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) во время физических нагрузок. В исследование были включены 44 пациента с СН с сохраненной ФВ ЛЖ ≥40% и уровнем ДЗЛК на высоте физической нагрузки ≥25 мм рт. ст. Одной группе пациентов проводили операцию по имплантации межпредсердного шунтирующего устройства с целью снижения давления в левом предсердии, другим пациентам проводили плацебо-процедуру.

В результате оказалось, что через месяц в группе проведения оперативного вмешательства было достигнуто значимое снижение ДЗЛК по сравнению с группой сравнению (р=0,028 на всех уровнях нагрузки). Также оказалось, что уровень пикового ДЗЛК снизился на 3,5±6,4 мм рт. ст. в группе шунтирования по сравнению с 0,5±5,0 мм рт. ст. в группе плацебо (р=0,14).

Результаты исследования TNT-POAF

Инъекции ботулинистического токсина в эпикардиальные жировые отложения ассоциированы с численным уменьшением риска развития постоперационной фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). В исследование были включены 130 пациентов, которым было запланировано проведение АКШ, кардиохирургическое вмешательство на клапанах сердца или АКШ + вмешательство на клапанах. Одной группе пациентов вводили 250 единиц ботулинистического токсина, другой – 5 мл физиологического раствора. Оказалось, что у пациентов, которым вводили ботулотоксин, отмечалось снижение риска развития постоперационной ФП, однако данная разница не достигла статистической достоверности. Отмечается, что введение ботулотоксина не было ассоциировано с повышением риска неблагоприятных событий, длительностью механической вентиляции легких в постоперационном периоде или с длительностью пребывания в стационаре по сравнению с введением физиологического раствора. По словам авторов, полученные данные свидетельствуют о том, что данный подход может рассматриваться в разрезе профилактики постоперационной ФП, однако это должно быть доказано в более крупных исследованиях.

Результаты исследования COMPASS 

Сочетание новой низкой дозы ривароксабана в количестве 2,5 мг совместно со 100 мг аспирина, и связано с уменьшением ишемических событий и смертности, по сравнению с аспирином для вторичной профилактики у пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием

В исследование были включены 27 395 пациентов, средний возраст – 68 лет. 23% участников были женского пола, у 38% пациентов отмечался сахарный диабет. Средний период наблюдения составил 23 месяца. Критерием включения было атеросклеротическое поражение как минимум в двух сосудистых бассейнах или два дополнительных фактора риска (курение, сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечная недостаточность или нелакунарный ишемический инсульт давностью от одного месяца и более). Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп: ривароксабан 2,5 мг дважды +аспирин (n=9,152); ривароксабан 2,5 мг дважды в день (n=9117); аспирин (n=9,126). Комбинированная группа в сравнении с группой аспирина показала значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1,7% против 2,2%, HR 0,78, Р = 0,02) и смерти по любой другой причине (3,4% против 4,1%, HR 0,82, Р = 0,01). У группы, принимающей только ривароксабан, не наблюдалось значительного снижения случаев в первичном результате, однако увеличивалось общее число случаев кровотечения по сравнению с приемом одного аспирина, без значительного улучшения чистой клинической пользы.

Следующий ежегодный конгресс Американской ассоциации сердца состоится 10–14 ноября 2018 года в Чикаго. Более подробная информация о конгрессе представлена на официальном сайте www.heart.org

Источник: Отчет подготовлен фондом содействия развитию кардиологии «КАРДИОПРОГРЕСС» www.cardioprogress.ru

В подготовке отчета были использованы материалы, опубликованные на сайтах: www.heart.org, www.medscape.com/cardiology и www.clinicaltrialresults.com.